ماستیت گرانولوماتوز

ماستیت گرانولوماتوز (IGM) یک بیماری التهابی بافت پستان است که در کشورهای غربی نادر بوده اما متاسفانه در کشور ما از شیوع بالاتری برخوردار است.

بیماران اغلب با توده­ ی یک طرفه و یا حتی دو طرفه در پستان مراجعه می­کنند که در مدت زمان کوتاهی به وجود آمده و رشد کرده است. این توده اغلب دردناک، همراه با قرمزی، تورم و التهاب پوست و قسمت­های اطراف است. گاهی وجود این توده باعث به داخل کشیده شدن نوک پستان و تغییر در شکل ظاهری پستان می­شود. در مواردی هم ترشحات این توده به سطح پوست راه پیدا کرده و با خروج ترشحات همراه است.

در واقع تظاهر شایع این بیماری به صورت توده است، به همین دلیل در بسیاری از موارد ممکن است با توده ­های بدخیم پستان اشتباه شود. مشکل اینجاست که در بررسی های رادیولوژیک مانند ماموگرافی و حتی MRI هم احتمال این اشتباه وجود دارد. اما نکته ­ی حایز اهمیت ایناست که این ضایعات سرطانی نیستند و احتمال ابتلا به سرطان را هم بالا نمی­برند ولی به دلیل ماهیت مزمن و تکرار شونده­ این بیماری برای بیماران مشکل ساز بوده و بسیار آزار دهنده است. 

شدت بیماری میتواند کاملا متفاوت باشد. در مواردی، ای بیماری با یک التهاب گذرا خود را نشان میدهد ولی در برخی دیگر از موارد علاثم بسیار شدید و بسیار تکرارشوند وجود دارند که در این موارد بیمار و اطرافیان را بسیار نگران می کند و بیماران را در جستجوی درمان های فوری می اندازد. 

سن افراد مبتلا در اغلب موارد بین 17 تا 42 سال است و اکثر بیماران در زمان شیردهی و یا با فاصله­ی 2 تا 6 سال از آخرین بارداری خود هستند. البته موارد نادری از وجود بیماری در مردان یا در زنان باردار هم گزارش شده است.

علت ایجاد ماستیت گرانولوماتوز چیست؟

 بر اساس تغییراتی که در طی این بیماری در بافت پستان رخ می­دهد برخی آن­ را جزء بیماری­های خود ایمن یا auto immune حساب می­کنند. در این بیماری­ها، سیستم ایمنی بدن برعلیه خودش اقدام می­کند و در حقیقت سیستم ایمنی به سلولهای بافت پستانی به خطا حمله کرده و آنها را در قسمتی از پستان از بین میبرد.

با توجه به اینکه در اکثر موارد،  بیماران در سال­های اخیر سابقه شیردهی داشته­ اند این تئوری مطرح شده که شاید پروتئین های خاصی از شیر تولید شده در حین بارداری از کانال های شیری در پستان خارج شده، و این باعث تحریک سیستم ایمنی و حمله ور شدن این سیستم به بافت پستانی میشود. بنابراین بر اساس این تئوری، بدن و سیستم ایمنی تغییرات طبیعی دوران بارداری و شیردهی را به عنوان عامل خارجی تلقی کرده و نسبت به آن واکنش نشان می­دهد. البته این فقط یک تئوری است و به اثبات نرسیده است.

در برخی دیگر از مقالات علمی، از ضربه یا ترومای وارد شده به پستان و همچنین مصرف داروهایی که سطح پرولاکتین خون را بالا می برد [مانند داروهای ضد سایکوز] به عنوان عوامل مستعد کننده­ی ماستیت گرانولوماتوز نام می­برند. در برخی دیگر از منابع مطرف دخانیات را نیز در بروز بیماری موثر دانسته اند.

علائم ماستیت گرانولوماتوز چیست؟

 بیماران غالباً با یک توده­ی سفت در پستان به پزشک مراجعه می­کنند. علائم دیگری هم ممکن است همراه با توده در بیماران دیده شود:

• درد
• التهاب
• خروج ترشح از توده
• تورم پوست پستان
• بهم خوردن ظاهر و قرینگی پستان
• بزرگ شدن غده­های لنفاوی در ناحیه زیر بغل همان طرف

 همانطور که در این لیست مشخص است، این علائم، کاملا علائمی عمومی هستند و بنابر این علائم این بیماری با علائم بسیاری از بیماری­های خوش ­خیم و بدخیم پستان (سرطان پستان، عفونت و یا حتی سل پستانی و ...) یکسان است. این تشابه نه تنها در معاینه­ بالینی، بلکه در بررسی­ های رادیولوژیک مانند ماموگرافی هم وجود دارد و باعث سخت شدن تشخیص بیماری می­شود. بنابراین تعجب نکنید اگر در ماموگرافی، سونوگرافی و حتی ام آر آی، گزارشی مبنی بر احتمال وجود یک بیماری بدخیم گزارش شد.

ماستیت گرانولوماتوز چگونه تشخیص داده می شود؟

معاینه:

 مانند سایر بیماری­های پستان، قدم اول در تشخیص این بیماری انجام معاینه توسط جراح است. بعد از اخذ شرح حال و بررسی عوامل خطر برای بیماری­های خوش­خیم و بدخیم پستان و پرس و جوی عوامل زمینه ساز، پستان و زیر بغل بیمار به طور کامل معاینه می شود.

بررسی های رادیولوژیک:

این بررسی ها براساس سن بیمار می­تواند شامل ماموگرافی، سونوگرافی و MRI باشد. ولی همانطور که قبلا به آن اشاره شد، این بررسی ها می تواند گزارشات غیر اختصصی و بعضا نگران گننده داشته باشند و بنابراین تشخیص قطعی بیماری را نمی توان بر اساس رادیولوژی مطرح کرد زیرا از طرف دیگر ممکن است گزارش، ماستیت گرانولوماتوز باشد ولی بیماری بد دیگری در میان باشد. بنابراین هر بیماری که مشکوک به ابتلا به این بیماری است حداقل یکبار باید با نمونه برداری به تشخیص قطعی رسیده باشد.

انجام نمونه برداری و بررسی های پاتولوژی و میکروبیولوژی:

همانطور که گفته شد، در برخی از موارد علائم بالینی و رادیولوژیک این بیماری با سایر بیماری­های خوش­خیم و بدخیم پستان یکسان است. بنابراین لازم است ابتدا از عدم وجود این بیماری­ها اطمینان حاصل شود. به این منظور غالباً یک نمونه بافتی که با سوزنهای نمونه برداری و یا جراحی باز در شرایط سرپایی و یا در اتاق عمل و با برداشتن یک نمونه از ترشحات و دیواره­ی ضایعات انجام شده و برای بررسی به پاتولوژی و آزمایشگاه میکروبیولوژی فرستاده می­شود. در مواردی که تجمع مایع شبیه آبسه وجود داشته باشد، با جراحی باز نمونه برداری انجام میشود تا همزمان، آبسه هم تخلیه شده  و از آن هم نمونه ای برای اآزمایشگاه ارسال شود.

درمان ماستیت گرانولوماتوز چیست؟

با توجه به ناشناخته بودن علت این بیماری، هنوز درمان استاندارد و بین المللی برای آن شناخته نشده است. در اکثر موارد سه نوع درمان برای آن وجود دارد:

1- داروهای ضد سیستم ایمنی: این گروه خود دارای دو زیر گروه است. 

الف. دارو های کورتونی:شایع­ترین این داروها کورتون­ها هستند. کورتون از شایعترین دارو هایی است که برای درمان ماستیت گرانولوماتوز بکار می رفته است. اگر چه توصیه ها برای تجویز این دارو ها روز به روز در حال کمتر شدن است.

  ب. داورهای تضعیف کننده قوی سیستم ایمنی: این دارو ها که باعث نقص ایمنی می شوند و سابق بر این، در شیمی درمانی ها استفاده می شدند (مانند متوتروکسات و یا آزاتیوپرین)  نیز در درمان این بیماری نام برده شده اند. این گروه رژیم­های درمانی متفاوتی را شامل می­شوند. مصرف این داروها به جز موارد بسیار محدود و در موارد بسیار مقاوم توصیه نمی شود. نقش درمانهای ضد ایمنی در این بیماری با علامت سوال های جدی روبروست و حداقل صاحب این سایت به عنوان کسی که بیش از 450 بیمار با این تشخیص را درمان کرده است، هنوز حتی یکبار این دارو های نقص ایمنی را  برای هیچیک از بیماران تجویز نکرده است. البته پزشکانی نیز هستند که این نوع درمان را توصیه میکنند. 

2- آنتی بیوتیک­ها: برای جلوگیری از اضافه شدن عفونت­ها به مدت محدود و معمولا در دو هفته اول از انواع وسیع الطیف مانند گلوگزاسیلین و یا سفالکسین استفاده می­شود.

3- داروهای ضد التهابی: مانند ناپروکسن و پروفن که در کنترل درد و التهاب ضایعات موثر است. این دارو ها شایع ترین ترکیبات دارویی دبرای درمان هستند.

4- درمان نگهدارنده: آنچه بسیار مهم است اینکه بیمار باید این بیماری را و ماهیت و سیر آن را به خوبی بشناسد. بیمارانی که برای "خوب شدن" عجله دارند و زود از این بیماری خسته میشوند معمولا نتیجه معکوسی میگیرند! نکته بسیار مهم این است تخلیه ترشحات و جلوگیری از تجمع آنها در پستان از اهمیت فوق العاده ای برخوردار است. بهتر است وقتی نمونه برداری انجام شده و ترشحات ادامه دار میشوند و یا فیستول ایجاد میشود که ار آن ترشحات بد شکل و نامطبوع خارج میشود به این نکات توجه شود.

• اول اینکه این ترشحات در اغلب قریب به اتفاق موارد، استریل هستند و بیماری را ایجاد نمی کنند.
• دوم اینکه، این بیماری و ترشحات مسری نیستند و برای دیگران خطر ندارند.
• سوم اینکه، هر قدر این ترشحات در زمان طولانی تری و تا آخرین قطره خارج شوند، منیجه درمان بسیار بهتر خواهد بود.

  در ماه May 2019 (خرداد 1398) مقاله ای  در یکی از معتبر ترین مجلات بین المللی در این زمینه(The Breast Journal)، توسط دکتر کاویانی و همکاران در دانشگاه تهران، چاپ شده است و در آن توضیح داده شده  که کورتون درمانی تاثیر شگرفی در بیماری ندارد و فقط در موارد بسیار خاص می تواند کمک کننده باشد. این تحقیق یکی از بزرگترین تحقیقات انجام شده تا کنون در سطح بین المللی در این زمینه است. در حال حاضر بهترین درمان این است که ترشحات تخلیه شود و حتی المقدور از مصرف داروهای ضعیف کننده سیستم ایمنی، کورتون و یا جراحی استفاده نشود. وقتی این التهاب به بیرون باز میشود، بهترین کار انجام مانورهایی است که باعث شود هر چه بیشتر و طولانی تر، ترشحات خارج شوند. برای کمک به درمان می توان از داروهای ساده ضد التهابی مانند ناپروکس نیز استفاده کرد.